30.06.2019
СЕРЬЁЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ
Хочу предостеречь сумчан (а может, и не только) ещё от одного заболевания, участившегося в нашем городе за последний месяц. Это даже не одно, а группа заболеваний — серозные менингиты. За июнь через нашу клинику их прошло около десятка — количество выше среднестатистического.
Что же это за болезни? Слово «менингит» у обывателя ассоциируется с тяжёлым заболеванием, и это правильно. Обозначает оно воспаление оболочек головного мозга, а от них, понятное дело, недалеко и до воспаления самого мозга — энцефалита. Часто это заболевание и протекает в сочетанной форме — менингоэнцефалит. Куда уж тяжелее.
Для удобства по цвету ликвора (жидкости, омывающей спинной и головной мозг), получаемого при пункции, все менингиты делятся на гнойные и серозные. Если вытекающая из иголки жидкость чистая и прозрачная, как ей и положено быть в норме, но по анализу воспалённая (повышенное количество лейкоцитов и белка), мы говорим о серозном менингите. Если же она мутная, белая, жёлтая или даже зеленоватая, — речь идёт о гнойном менингите. Пока ничего сверхтрудного, всё понятно?
Гнойные менингиты — это заболевания бактериальной природы. Их вызывают различные бактерии — менинго-, стафило-, стрептококки и многие другие, относительно реже встречающиеся. Гнойные менингиты протекают тяжелее серозных, чаще дают осложнения и более высокую летальность.
Но сегодня, в свете участившихся случаев, я хочу поговорить о серозных менингитах. И хотя один мой пациент, не расслышав и по-своему переиначив, назвал их «серьёзные менингиты», протекают они, в сумме своей, легче своих «старших братьев» — гнойных менингитов. Но вы понимаете, что тяжесть и лёгкость — понятия относительные. Что хуже: тяжёлая ангина или лёгкий менингит? Хотя я и не припомню такого, менингит — он, как минимум, средней тяжести, на то и менингит. Серьёзный, по любому.
Чаще всего серозные менингиты вызывают вирусы, хотя они не чужды и некоторым бактериям (туберкулёз, лептоспироз), а также грибкам и простейшим. Именно вирусы и повинны в подъёме нынешней июньской заболеваемости серозными менингитами.
Какие это вирусы? Чаще всего группа энтеровирусов, из породы печально известного полиомиелита, а также Коксаки, который в прошлом году наши соотечественники массово привозили из турецких отелей (инфекция «рука-нога-рот»), мы писали тут:
https://www.facebook.com/dr.andrei.snitsar/posts/2305628929545208
Энтеровирусная инфекция может протекать оптимально — не тяжело, вызывая лёгкую простуду и диарею, даже не требующую консультации врача, а может вызвать тяжёлый серозный менингит.
Также виновниками менингита могут быть всем известные герпесвирусы разных типов — собственно герпес, Эпштейн-Барр, цитомегаловирус и т.д. Тут тоже широкий диапазон проявлений — от безобидных пузырьков на губах до темы сегодняшнего разговора. Почему болезнь часто приобретает неоптимальное, жизнеугрожающее течение, мы писали здесь, перечитайте, кто подзабыл:
https://www.facebook.com/notes/доктор-сницарь/принцип-оптимальности-болезни-главы-из-книги/1663861643721943/
Играет роль и агрессивность вируса, и состояние защитных сил организма, и сопутствующие условия, в которых произошла встреча противников. А вероятность встречи очень высока: эти вирусы относятся к убиквитарным, т.е., повсеместно распространённым. «Мы ними дышим, они летают вокруг нас» — так обычно отвечаю на вопрос «откуда они взялись?»
Как всё же избежать встречи? Оригинален не буду: мойте руки при любой возможности (имеет место фекально-оральный путь передачи — как для кишечных инфекций); не обнимайтесь, не целуйтесь надо-не надо при встрече (в моде сейчас такой способ «здорования», причём не только среди девочек), избегайте людных мест после прочтения подобных предостережений; воду в бассейне не глотайте и вообще — чистую воду пейте; не лезьте немытыми руками в область лица (глаза, нос, рот) — своего и чужого; закаливайтесь; не создавайте рисковых ситуаций. К последним опять отнесу свои панегирики супруновскому бетону: не снижайте резистентность и местный иммунитет слизистых. Мы писали об этом в заметке об ангинах: https://www.facebook.com/dr.andrei.snitsar/posts/2305784779529623применительно к менингитам вспомню мамино «Надень шапку, а то менингитом заболеешь!». Умным людям не надо объяснять, что менингит вызывается не отсутствием на голове шапки, а микроорганизмами; но в то же время умные люди понимают, что местное переохлаждение может способствовать заболеванию, провоцировать его, переводить оптимальную встречу в неоптимальную. Я не призываю в июне в шапке ходить, но не рекомендую разгорячённым бросаться в холодную воду, подвергаться резкой смене температур из-за кондиционера или очень холодного питья, попадать под дождь. Вот я в четверг не придумал ничего лучше, как купаться под дождём при резком похолодании. Умно? Нет, снизил резистентность. Но так хотелось… и пронесло, видно, потому, что был на позитиве. Вот, ещё один совет: всегда будьте на позитиве! А ещё лучше, в состоянии этакой лёгкой влюблённости. В кого? Да в кого, во что хотите — в жизнь! Депрессняк, агрессия, тоска, розпач, занудность, млявость — верный риск снижения иммунитета и неоптимального течения болезни.
Таки не убереглись? Рассказываю, как не пропустить менингит.
Температура — будет. Она характерна для большинства инфекционных процессов. Разве что при менингите она плохо сбивается, упорно держится на высоких цифрах.
Головная боль. Скажете, что тоже будет при высокой температуре. Да. Но: головная боль при менингите постоянная, не уходит после обезболивающих и после снижения температуры; усиливается при перемене положения тела (вставании, повороте на бок) или повороте головы, даже при движении глазных яблок; нарастает со временем (например, сегодня сильнее, чем вчера, а вчера была сильнее, чем позавчера); интенсивная, распирающая, нестерпимая — «у меня такой никогда не было»; ослабевающая после рвоты или мочеиспускания.
Рвота — при отсутствии болей и урчания в животе, поноса и других признаков поражения желудочно-кишечного тракта. Это так называемая центральная рвота — из-за раздражения рвотного центра, находящегося в головном мозгу. Её особенности, в отличие от «желудочной»: на высоте головной боли, которая после неё иногда уменьшается; внезапная, без предшествующей тошноты; при перемене положения тела или повороте головы; не приносящая облегчения; не связанная с приёмом пищи.
Светобоязнь и вообще повышенная реакция на все раздражители — световые, звуковые, обонятельные, вкусовые, тактильные («простыня тяжёлая стала»).
Все эти жалобы обусловлены воспалением и раздражением мозговых оболочек. На это ВЫ должны обратить внимание, забить тревогу и срочно ехать к нам.
А вот менингеальные знаки вам проверит врач.
Это комплекс симптомов, которые также появляются в связи с раздражением мозговых оболочек. Не буду тут описывать технику проведения многочисленных проб — даже врачу нужны некоторые навыки, чтобы «почувствовать» тело пациента и отличать ложноположительные знаки от действительно позитивных. При серозных менингитах они зачастую неопределённы, зыбки, неполны и требуют некоторой «чуйки» в их интерпретации, «знания рук» — в отличие от гнойных, где всё более «весомо и зримо». Остановлюсь только на одном симптоме — ригидности мышц затылка, на который можете ориентироваться и вы. Суть его в том, что, лёжа на спине и согнув шею, пациенту надо достать подбородком до грудины, не открывая рта. Если смогли — менингита нет (ха-ха. Если бы так однозначно и просто. Буквально в четверг пропунктировали при отрицательной ригидности и сомнительном Керниге — 476 клеток…).
Попробовали? Ну приезжайте, мы перепроверим.
Первое, что вам предложат в стационаре при подозрении на менингит, — люмбальная (она же поясничная, спинно-мозговая) пункция. И вот тут начинается…
Как? В спину колоть, в мозг? Не дам! У нас соседку кололи, так парализовало! А дядька Колька вообче помер!
Да, мы должны получить согласие пациента или его родственников (забыл, ещё симптом менингита — отсутствие сознания. Так вот тогда спрашиваем согласия родственников). И как я понимал Михал Афанасьевича, читая «Стальное горло»!
«— Нужно будет горло разрезать пониже и серебряную трубку вставить, дать девочке возможность дышать, тогда, может быть, спасем ее, — объяснил я.
Мать посмотрела на меня, как на безумного, и девочку от меня заслонила руками, а бабка снова забубнила:
— Что ты, не давай резать! Что ты? Горло-то?!
— Уйди, бабка, — с ненавистью сказал я ей. «Хорошо было бы, если б бабок этих вообще на свете не было», — подумал я в тоскливом предчувствии опасности.
Тогда мать зарыдала.
— Дай ей капель, — сказала она и стукнулась лбом в пол, — удавлюсь я, если она помрет. Бабка тотчас завернула подол и стала им вытирать глаза. Мать же крикнула мне нехорошим голосом:
— Дай ей, помоги! Капель дай!
— Перестань, — промолвил я. Вынул часы и добавил: — Пять минут даю думать. Если не согласитесь после пяти минут, сам уже не возьмусь делать.
— Не согласна! — резко сказала мать.
— Нет нашего согласия! — добавила бабка.
— Ну, как хотите, — глухо добавил я и подумал: «Ну вот и все! Мне легче. Я сказал, предложил, вон у акушерок изумленные глаза. Они отказались, и я спасен». И только что подумал, как другой кто-то за меня чужим голосом вымолвил:
— Что вы, с ума сошли? Как это так не согласны? Губите девочку. Соглашайтесь. Как вам не жаль?
— Нет! — снова крикнула мать.
Внутри себя я думал так: «Что я делаю? Ведь я же зарежу девочку». А говорил иное:
— Ну, скорей, скорей соглашайтесь! Соглашайтесь! Ведь у нее уже ногти синеют.
— Нет! Нет!
— Ну, что же, уведите их в палату, пусть там сидят.
Их увели через полутемный коридор. Я слышал плач женщин и свист девочки. Фельдшер тотчас же вернулся и сказал:
— Соглашаются!»
Да, как правило, соглашаются. Но это требует иногда длительных уговоров, объяснений и бесед.
А время дорого. Так что я тут побеседую, может, облегчу труд коллег. Имею право. Во-первых, с сотню их, наверное, сам сделал и осложнений не видел — ни у себя, ни у коллег. Во-вторых, самому делали, так что — считайте, с соседом посоветовались. Из первых рук.
Впервые люмбальную пункцию предложил в 1890 году знаменитый терапевт, имя которого знают даже не медики благодаря отёку Квинке, им описанному. Прочтите прекрасную статью об этом человеке, о том, чем заканчивались менингиты раньше, без пункции — или смерть, или дурачок, если выжил. Третьего было не дано. Оттуда и страх в народе перед этим диагнозом до сих пор.
https://www.facebook.com/DoktorEpic/posts/1630267133944975
За 130 лет методика пункции практически не изменилась — о как Квинке методику отработал!
Зачем делать пункцию?
При воспалении мозговых оболочек количество спинно-мозговой жидкости стремительно увеличивается, нарастает внутричерепное давление, чем и обусловлены все жалобы таких больных. Первые пункции делали, чтобы убрать лишнюю жидкость, снять давление — с лечебной целью. Сейчас, кроме лечебной, мы преследуем и диагностическую цель — проводим разнообразный анализ жидкости, выясняя причину заболевания.
Без исследования ликвора нельзя подтвердить диагноз менингита. Ни КТ, ни МРТ нам в этом не помогут — они нужны для выявления других нюансов.
Допустим, вы отказались от пункции. Мы, проводя терапию, до конца не уверены в диагнозе. Вам становится лучше (назначаются противоспалительные, мочегонные средства), вы тем более отказываетесь от пункции, не соблюдаете постельный режим. Мы не уверены, есть ли воспалительный процесс в оболочках, у нас нет оснований длить лечение столь долго, как при менингите, мы не можем проконтролировать санацию ликвора, отменяем терапию и выписываем вас. В выписке менингита нет (на основании чего?), диагноз ОРВИ, программ реабилитации, наблюдения невролога нет. У вас всё вроде бы хорошо. Но потом оказывается, процесс не завершён, воспаление в оболочках тлеет и через месяцы-год переходит или в рецидив, или в хронизацию. Вы мыкаетесь по невропатологам, но поздно, теперь оно только подлечивается, постоянные головные боли, судороги, головокружения и мало ли, что ещё… вместо того, чтобы уйти полностью здоровым и забыть.
Ещё иногда рассказывают такие истории: «Сказали, что менингит, заставили пункцию сделать, а менингит не подтвердился». Напоминает мне другую: мужик на УЗИ пришёл, я посмотрел, всё хорошо, написал «Здоров». А он расстроился — «От, блін! Зря гроші викинув!»
Радуйтесь! Что не подтвердился диагноз, что отделались малой кровью. Объясняю: есть ещё такое понятие, как менингизм. Это когда раздражение оболочек по каким-то причинам есть, но до воспаления дело не дошло. Ликвор тоже повышенно продуцируется, давление растёт, голову распирает — все симптомы те же. И менингеальные знаки. Без пункции не отличишь. А выпускаем жидкость — больной «на игле» успокаивается, боли уходят, засыпает… и анализ нормальный. Просто воды в голове много. Выпустили и вылечили.
Почему боятся делать пункцию?
Не знаю. Вот я не побоялся и сделал. Без осложнений. Делается она на уровне 3-4-5 поясничных позвонков, где спинной мозг уже заканчивается, и его окончание свободно плавает в этой самой жидкости в виде ниточек т.н. конского хвоста — захочешь, не попадёшь. Техника проста, боли пациент практически не ощущает — только при проколе кожи. Важно только после пункции не вставать. Докторам закон не писан, я встал — и получил на три дня постпункционный синдром во всей красе, с жуткими головными болями и головокружениями. Потом всё прошло. Зато знаю, почему лежать надо, и вам рассказываю.
А все эти жуткие истории про парализованных и умерших от пункции живучи, потому что делают эту манипуляцию при ооочень серьёзных и, к сожалению, не всегда совместимых с жизнью заболеваниях. Так что умирают и парализует не от пункции, а от болезни. Особенно, если время затянули и пункцию вовремя не сделали.
Подытоживаю: температура не сбивается, сильно голова болит, рвота, что-то не так, как при ОРВИ обычно (хотя бы одно из перечисленного) — бегом в инфекционку. Есть у врача сомнения, предложили пункцию — делаем. Лечимся. Выздоравливаем. Благодарим доктора (словами, целовать тоже не надо. Во избежание). Прощаемся. Уходим.
Живём дальше. Радуемся.
Доктор Сницарь, главврач Сумской областной инфекционной больницы им. Красовицкого
Джерело: Сумські дебати - debaty.sumy.ua
Інші новини:
18.04.2024 Хореографічний колектив із Глухівщини переміг у міжнародному конкурсі в Берліні
18.04.2024 Мешканці Сумщини сплатили на третину більше ПДВ
18.04.2024 Тростянчани відновлюють фонд зруйнованої бібліотеки
18.04.2024 У Конотопі оперативно затримали грабіжника
18.04.2024 Сумщина у вогні: як виживають на війні прикордонні села